Les items surlignés sont obligatoires pour obtenir une proposition technique et financière de la part de l’ASNR. / The highlighted items are mandatory in order to get a proposal from ASNR.
Nom du fabricant / Name of the manufacturer	Nom et référence de l’EPI / Name and reference of the PPE	Date(s) initiale et de mise à jour le cas échéant de la présente demande / Initial and update date(s) of this request
V1 : V2 : V3 : …
S’agit-il d’une demande pour un nouvel EPI à mettre sur le marché ou du réexamen d’une attestation d’examen UE de type (AET) d’un EPI déjà sur le marché ? / Is this a request for a new PPE to be placed on the market or a review of an EU certificate for a PPE already on the market?
☐ Nouvel EPI / New PPE ☐ Réexamen d’AET / Certificate review - Dans le cadre d’un renouvellement quinquennal, si l’EPI n’a pas fait l’objet de modification du type approuvé et qu’il n’y a pas eu d’évolution de l’état de la technique utiliser plutôt le formulaire LEMAC/epi/FRM-14 (disponible sur demande) pour soumettre le dossier en procédure de réexamen simplifiée. As part of a five-year renewal, if there has been no modification of the approved type and no change in the state of the art use the form referenced LEMAC/epi/FRM-14 (available upon request) to submit the request for a simplified review procedure. - Dans les autres cas (modification du type approuvé et/ou évolution de l’état de la technique) continuer de compléter ce présent formulaire et préciser : In other cases (modification of the approved type and/or evolution of the state of the art) => continue to complete this form and please specify : numéro de l’AET initiale / initial certificate number : 0073/… objet des modifications / subject of the modifications :
Adresse du fabricant / Address of the manufacturer
Nom et adresse du ou des site(s) de production / Name and address of the production site(s)
Engagement du fabricant d’une demande unique pour cet EPI / Manufacturer’s commitment to a single request for this PPE
M/Mme …., représentant la société …, certifie que la même demande n’a pas été introduite auprès d’un autre organisme notifié. / Mr/Mrs …, representing the company …, certifies that this request was not submitted to another notified body.
Description complète de l’EPI et de son usage prévu en précisant l’ensemble des modèles dérivés concernés par la certification avec la signification des références associées le cas échéant / Complete description of the PPE and of its intended use by specifying all the derived models concerned by the certification with the signification of the associated references (Ex : type d’EPI, éléments constitutifs, informations relatives aux matériaux utilisés telles que nom/nature, épaisseur et nom du fournisseur, accessoires, conditions d’utilisation…) / (Ex : type of PPE, constituents, information relating to the materials used such as nature/name, thickness, and name of the supplier, accessories, conditions of use…)
Dessins de conception et de fabrication, ainsi que des schémas de l’EPI et de ses composants, sous-ensembles et circuits / Design and manufacturing drawings and schemes of the PPE and of its components, sub-assemblies and circuits et / and les descriptions et explications nécessaires pour comprendre les dessins et schémas mentionnés ci-dessus ainsi que le fonctionnement de l'EPI / the descriptions and explanations necessary for the understanding of the drawings and schemes mentioned above and of the operation of the PPE
Evaluation des risques contre lesquels l’EPI est destiné à protéger / Assessment of the risks against which the PPE is intended to protect
Liste des exigences essentielles de santé et de sécurité applicables à l’EPI sur la base de l’annexe II du règlement (UE) 2016/425 / List of the essential health and safety requirements that are applicable to the PPE based on annex II of EU regulation 2016/425 et / and la ou les références des normes harmonisées qui ont été appliquées pour la conception et la fabrication de l’EPI. Dans le cas où des normes harmonisées ont été appliquées en partie, préciser lesquelles. / the references of the harmonised standards that have been applied for the design and manufacture of the PPE. In the event of partial application of the harmonised standards, the documentation shall specify the parts which have been applied.
Les résultats des calculs de conception, des inspections et examens effectués pour vérifier la conformité de l’EPI aux EESS applicables / The results of the design calculations, inspections and examinations carried out to verify the conformity of the PPE with the applicable EHSR
Merci de compléter le tableau ci-dessous des essais et/ou des certifications de composants, réalisés ou encore en cours hors de l’ASNR, dans le cadre de la certification de l’EPI. Pour chacun, envoyer les rapports d’essais et/ou les certificats obtenus pour vérifier la conformité de l'EPI aux EESS applicables et, le cas échéant, pour établir la classe de protection correspondante. Les essais doivent être conformes au programme de certification LEMAC/epi/PRO-01 (disponible sur www.asnr.fr). Please complete the table below with the tests and/or the certifications of components, carried out or currently in progress outside the ASNR, as part of the certification of the PPE. Send us the test reports and/or the certificates obtained to verify the conformity of the PPE with the applicable EHSR and, where appropriate, to establish the corresponding protection class. The tests must comply with the LEMAC/epi/PRO-01 certification program (available at www.asnr.fr).
Echantillon / composant testé Sample tested Type d’essais / Certification Type of tests / Certification Laboratoire / Organisme Laboratory / Organism Référence du rapport / certificat ou date prévisionnelle d’envoi Report / certificate reference or estimated date for sending
Une description des moyens mis en œuvre par le fabricant pendant la production de l'EPI pour garantir la conformité de l'EPI fabriqué aux spécifications de conception / A description of the means used by the manufacturer during the production of the PPE to ensure the conformity of the PPE produced with the design specifications En particulier, indiquer l’organisme notifié (ON) choisi pour le module C2 (conformément à l’annexe VII du règlement UE 2016/425) ou module D (conformément à l’annexe VIII du règlement UE 2016/425) / In particular, please specify the notified body chosen for module C2 (in accordance with annex VII of EU Regulation 2016/425) or module D (in accordance with annex VIII of EU Regulation 2016/425)
Moyens relatifs au suivi de production / Resources for the production monitoring : ON en charge du suivi de production / NB in charge of the production monitoring :
En cas de renouvellement quinquennal, préciser les informations sur les résultats des contrôles supervisés du produit à intervalles aléatoires (conformément à l’annexe VII du règlement UE 2016/425, module C2) ou sur les résultats des audits de son système qualité (conformément à l’annexe VIII du règlement UE 2016/425, module D), incluant une synthèse des éventuelles réclamations reçues conformément aux obligations du fabricant (programme de certification LEMAC/epi/PRO-01 § 5) / In case of a a five-year renewal, specify the information on the results of supervised checks of the product at random intervals (in accordance with annex VII of EU Regulation 2016/425, module C2) or on the results of audits of its quality system (in accordance with annex VIII of EU Regulation 2016/425, module D), including a summary of any complaints received in accordance with the manufacturer’s obligations (certification programme LEMAC/epi/PRO-01 § 5)
Résultats relatifs au suivi de production / Results regarding the production monitoring : Réclamations reçues depuis la certification initiale ou le précédent renouvellement quinquennal / Complaints received since the initial certification or the previous five-year renewal ? ☐ Oui / Yes ☐ Non / No Si oui, préciser succinctement le(s) motif(s) / If yes, specify the reason(s) :
Joindre une copie des instructions et informations fournies par le fabricant telles qu'elles sont précisées à l'annexe II, point 1.4 du règlement UE 2016/425. / Please enclose a copy of the instructions and information provided by the manufacturer as specified in annex II, point 1.4 of EU Regulation 2016/425.
Pour les EPI produits à l'unité pour un utilisateur donné, toutes les instructions nécessaires à la fabrication de ces EPI sur la base du modèle de base approuvé / For PPE produced as a single unit to fit an individual user, all the necessary instructions for manufacturing such PPE on the basis of the approved basic model
Pour les EPI produits en série lorsque chaque unité est adaptée à un utilisateur donné, une description des mesures à prendre par le fabricant pendant le processus d'adaptation et de production afin de garantir que chaque unité d'EPI est conforme au type approuvé et aux EESS applicables / For PPE produced in series where each item is adapted to fit an individual user, a description of the measures to be taken by the manufacturer during the fitting and production process to ensure that each item of PPE complies with the approved type and with the applicable EHSR

L’apposition des signatures dans le tableau ci-dessous certifie que les informations communiquées dans le présent document sont exactes et conformes à la conception des échantillons testés dans le cadre de la procédure d’examen UE de type réalisée par l’ASNR. / The signatures in the table below certifie that the information provided in this document is accurate and in accordance with the design of the samples tested as part of the EU type examination procedure carried out by ASNR.

Nom Name	Fonction Function	Date	Signature